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1 常勤の仕事についてのご希望

※非常勤の仕事のみをご希望の方は2へお進みください。
ご希望の科目  1 2 3
 ※その他詳細なご希望があればご記入ください。
 
ご希望の勤務内容  ※可能なものには広くチェックを入れてください。

 ※その他詳細なご希望があればご記入ください。
 
ご希望の勤務先形態  ※該当するもの全てにチェックを入れてください。




 ※勤務先の形態について、その他のご希望や、
  上にチェックしたものについての優先順位などがあれば、できるだけ詳しくご記入ください。
 
ご希望の勤務地  1 2 3
 ※市区町村や鉄道沿線、許容する通勤時間など、詳細なご希望があればご記入ください。
 
転居
ご希望の勤務開始時期 ※例)即時、2012年4月1日、来年の春くらい など
 
役職についてのご希望 ※ご希望のポスト、待遇があればご記入ください。
 
当直の可否
ご希望の年俸額、付帯条件 ※ご希望額のみならず、ご希望額は当直料を含む額か否か、学会出席に関する支援、
  通勤費に関するご希望、歩合給に関するご希望など、できるだけ詳細にご記入ください。
 
その他のご希望 ※その他、些細なことでもご遠慮なくご記入ください。
 
転職理由 ※今回の転職(医療機関の移籍)の理由をご記入ください。
 


2 非常勤の仕事についてのご希望

 ※常勤の仕事のみをご希望の方は3へお進みください。
ご希望の科目  1
 ※その他詳細なご希望があればご記入ください。
 
ご希望の勤務内容  ※可能なものには広くチェックを入れてください。


  ※その他詳細なご希望があればご記入ください。
 
ご希望の勤務先形態  ※該当するもの全てにチェックを入れてください。


  ※勤務先の形態について、その他のご希望や、
  上にチェックしたものについての優先順位などがあれば、できるだけ詳しくご記入ください。
 
ご希望の勤務地  1
 ※市区町村や鉄道沿線、許容する通勤時間など、詳細なご希望があればご記入ください。
 
勤務可能曜日  ※該当するもの全てにチェックを入れてください。

  ※勤務可能曜日や勤務時間について、その他のご希望や、
  上にチェックした曜日についての優先順位などがあれば、できるだけ詳しくご記入ください。
 
ご希望の勤務開始時期 ※例)即時、2012年4月1日、年末年始のみ など
 
ご希望の給与額、付帯条件 ※例)日勤:8万円/日
    当直:5万円/日以上
    土日当直:15万円/回以上
    駅から病院までのタクシー代支給 など
 
その他のご希望 ※その他、些細なことでもご遠慮なくご記入ください。
 


3 お名前、連絡先等

氏名
(必須)
 ※全角。姓と名の間にスペースを入れてください。 例)鈴木 一郎
 
フリガナ
(必須)
 ※全角カタカナ。セイとメイの間にスペースを入れてください。 例)スズキ イチロウ   
 
性別
E-MAIL(PC)
(必須)
 ※半角英数で入力してください。
 
E-MAIL(PC)確認
(必須)
 ※上と同じアドレスを入力して下さい。(コピー&ペースト不可)
 
E-MAIL(携帯)  ※半角英数で入力してください。
 
携帯TEL番号
(必須)
 ※半角英数で入力してください。 例)090-1234-5678
 
自宅TEL番号  ※半角英数で入力してください。 例)03-1234-5678
 
自宅FAX番号  ※半角英数で入力してください。 例)03-1234-5679
 
連絡方法・連絡時間帯
についてのご希望
 ※ご連絡方法、時間帯などについてご希望があればご記入ください。
 
生年月日  
郵便番号  ※半角英数で入力してください。 例)123-5678
 
住所  ※市区町村以下は全角で入力してください。 例)中央区銀座9-8-7 東京ハイツ301
 
配偶者の有無
扶養家族等の人数
 配偶者    お子様 人     扶養家族
医局について  医局への所属:
 所属(出身)医局:大学 教室・講座


4 資格・スキル

医師免許取得年  
医師免許番号 ※半角英数で入力してください。 例)000000
 
所持資格・免許 ※認定医、専門医、指定医、標榜医などの資格があれば全てご記入ください。
 例)1997年 認定内科医取得 など
 
可能な手技・処置・診断法
・その他得意分野など
 ※可能なもの全てにチェックを入れてください。





  ※上記以外の可能な手技・処置・診断法・得意分野・専門分野・使用可能なデバイスや、
  お持ちの症例およびその件数などを、詳しくご記入ください。
 


5 職歴

在職期間勤務先名・所在地担当科目職位年収退職理由
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月まで

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月まで

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月まで

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月まで

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月まで

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月まで

万円
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月から
月まで

万円
(半角数字)
月から
月まで

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(半角数字)
月から
月まで

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(半角数字)
月から
月まで

万円
(半角数字)
その他の職歴  ※その他の職歴があれば、全てご記入ください。
 


6 学歴

高校  高校  年卒
大学  大学  年卒
大学院 修士課程  大学  年修了
大学院 博士課程  大学  年修了
その他の学歴  ※その他の学歴(論文による博士号取得、留学、他学部の卒業など)があれば、全てご記入ください。